事故发生或职业病诊断时间： 年 月 日 时 分

事故发生地点： 工作内容：

事故发生经过：

医 院 诊 断 时 间： 年 月 日

诊断医院（初诊）：

伤害程度或职业病名称：

医疗费用：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内的真实性负责。

申请人（个人签名且单位盖章）：

年 月 日

以下由用人单位如实填写

受伤人姓名： 性别： 工种： 单位法定代表人：

用人单位对该事故的意见：（是口否口） 与受伤人员建立劳动关系

（是口否口） 因工作工伤亡或职业危害 （是口否口）认可工伤。

理由：

申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件（请用A4纸）

B、提供以下资料（1、2、3、4、11、13为必备项）

1、 受伤人员身份证明（身份证）：

注：若第二代身份证请复印正反两面

2、 医疗诊断证明 或职业病诊断证明（门诊病历和拍片报告）：

注：受伤人员住院治疗请提供出院小结

死亡人员请提供死亡证明

3、 受伤人员与单位存在劳动关系证明材料（劳动合同）

注：若未签订劳动合同请单位提供相关劳动关系证明材料

4、 单位营业执照或组织机构代码证（或共商局注册信息材料）

5、 公安交警管理部门出具的事故结论证明

6、 上下班行驶路线图

7、 驾驶证、行使证

8、 户口本（户籍证明）

9、 住所证明

10、单位外派工作证明材料

11、综合保险清单

12、安全事故监督管理局出具的重伤事故调查报告处理书

13、二位证人证言（身份证复印件）

14、还需提供的其他材料为：

C、准备好A、B材料到所在区县的工伤认定办公室，如果材料完全的话，其会在15个工作日左右给予是否是工伤的答复（期间要面见伤者一次）；

二、 伤残鉴定

1、 如果认定的结果是工伤，而且根据医生的初步诊断可能达到伤残的话，要做伤残鉴定。

2、 做伤残鉴定需要按要求填写一份《上海市因工负伤或职业病劳动能力鉴定表》（可到所在区县的伤残鉴定办公室领取）和350元鉴定费，提交到伤残鉴定办公室，其会安排伤者在指定的医院指定的地点做伤残鉴定。

3、 鉴定完以后，就可等待所在区县通知伤残鉴定结果的通知。

三、 工伤理赔

1、以上步骤全部处理完毕以后即可做工伤理赔，如果医生和伤者本人都认为伤情并不严重，在工伤理赔时需要填写如下放弃伤残鉴定声明〉，反之则不需要。

放弃伤残鉴定声明

平安财产保险股份有限公司上海分公司：

本单位外来从业人员 黄绪富 （身份证号： 512221670801829 ）自 2007年 9 月19日开始在我单位从事 作业员 工作（工种）。

2008年1月5日 黄绪富 （受伤员工）在生产（工作）过程中发生伤害事件，造成 左手被挤伤 ，现经宝山区劳动和社会保障局认定为工伤。该员工现治疗已基本结束，伤情稳定，按规定应作伤残鉴定。我公司有关部门人员及该员工本人已向区劳动和社会保障局咨询，并经对比《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，认为该员工的伤情达不到致残程度。经本单位与员工协商及慎重考虑，一致决定自动放弃伤残鉴定权利。并确认此次工伤涉及医药费全部由该方垫付（二选一）：

我单位承诺本《放弃伤残鉴定声明》由受伤员工本人签字，如有未尽事宜将承担相应法律责任。

员工如发生骨折或受伤程度严重，建议申请劳动能力伤残鉴定。

医药费如为员工垫付，请提供受伤员工本人的上海市工商银行活期存折清晰的复印件（存折具有转帐功能），并在转帐支付通知书及赔款收据相应位置签字。

员工本人签名（字迹端正不得代签）： 员工所在单位盖章：

日期 日期

2、还需要填写〈〈综合保险工伤保险待遇申请表〉〉和〈〈工伤保险医药费专用收据理赔清单〉〉；

综合保险工伤保险待遇申请表

工伤保险医药费专用收据理赔清单