知己健康管理
时间:2008-08-28 07:41:11 类别:卫生部北京医院 作者:杏林七贤
一、知己健康管理的基本过程
“知己”健康管理是对个人及人群的健康危险因素，进行全面、系统、规范管理的过程，以有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。它包括健康危险因素监测、健康危险因素评价、健康危险因素干预——健康促进诊疗管理三个部分。即对健康危险因素监测→评价 → 干预 →再监测→ 再评价 →再干预的循环不断运行。每循环一周，控制一些危险因素，提高一次健康水平，使人们走上健康之路。
二、知己健康管理内容：
（一）首先使医院领导及医生转变观念：
1、以医院为基础→以社区为基础
2、以疾病为中心→以健康为中心
3、供方导向→需方导向
（二）转变服务内容及服务模式：
将社区医疗定位在全科医疗，以融“防、治、保、康、教” 为一体的健康管理服务内容，逐渐实现由治病到防病、由坐诊到出诊、由疾病治疗到健康管理的服务模式。
（三）指导医院协调街道、居委会的关系：
为使街道、居委会了解基层卫生工作的重要性并配合医院工作，向街道办事处、居委会主任宣传健康管理的目的和意义，组织联谊活动、进行健康教育讲座,使医院顺利实现入户调查，为规范社区管理奠定基础。
（四）入户调查：
旨在了解居民健康状况、年龄分布、当前疾病谱、对慢病认知程度。社区人员可配合医院专业人员进行入户调查，宣教全科医疗、宣传三级预防。以便尽快找出高危人群和目前疾病谱、确定服务方向：
（五）配合医院进行筛检、完成疾病诊断。
（六）培训健康管理师：
培训内容：
1、慢病人群基本治疗方案，突出饮食、运动治疗的重要性，提出目前存在的问题（既缺乏一种能够具体指导饮食和运动的量化管理手段）。
2、仪器的具体使用及应用。培训目的：提高医务人员医疗技能，以便切实做好社区慢病管理工作。
3、填写医生执行评估表。
（七）、健康促进教育
内容：
1、健康四大基石教育；
2、营养保健教育；
3、运动基本常识；
4、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖病常识；
5、使患者认识慢病为什么需要干预和管理，管理中为什么需要仪器及督导服务，管理后达到的目标；
6、了解管理内容并自愿参加管理，管理内容：
1)非药物方法为主，加合理用药。
2)引入健康理念（健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡）使居民改变不良生活方式提高生活质量。
（八）基线调查：
对愿参加管理、依从性好的病人签订管理合同，填写调查表包括日常饮食量、运动量、用药情况及抽血结果（空腹、餐后、随机血糖，血脂分析，尿微白蛋白、纤维蛋白原、糖化血红蛋白等），以便了解全面情况及便于自我前后对比。
（九）建立个人健康档案:
包括基线调查内容、随访及监测内容。为患者提供监测手册包括病情、饮食、运动、用药记录表。
（十）选定适合个人的健康处方：
内容：
1、生活行为指导，
2、饮食处方制定：
1）吃多少：参考能量监测仪指示的总能量数值制定，
2）吃什么、怎么吃。
3、运动处方制定：
1）运动量的把握（参考仪器监测并显示的数值），
2）运动方式的选择、时间的选择；
3）运动的注意事项。
4、科学的药物处方。
（十一）提供连续服务：
包括饮食、运动指导、仪器操作、用药指导等。
（十二）定期复查：
复查项目：症状、血压、体重、血糖、血脂、糖化血红蛋白等；复查周期：症状、血压、体重/周，血糖、血脂／月，糖化血红蛋白／３月。
（十三）调整治疗：
根据复查情况如有效可减少用药量，保持原运动、饮食不变；如无效可调整运动、饮食量，保持用药量，有效时减少药量。
（十四）统计结果、定期评估。
（十五）实现目标：
完善健康管理师责任制，规范服务；建立“知己”促健康门诊，树立防重于治，健康管理处方取代单一药物处方的健康服务理念，在社区卫生服务中心实现预防保健治疗为一体的功能，让更多患者及居民直接、迅速受益，从而提高全民健康、生活质量。
三、知己健康管理模式权威认可
1、卫生部王陇德副部长于2002年3月8日视察了北京市石景山区的示范点老山社区卫生服务中心，对该模式给予了充分肯定；
2、2002年，知己健康管理诊疗管理服务规范先后被纳入卫生部办公厅颁发的《全国疾病预防控制机构工作规范》及卫生部疾病控制司颁发的《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范》中；
3、与卫生部北京医院合作应用于国家“十五”医学
科技攻关课题《2型糖尿病及其并发症预警与干预的研究》中；
4、北京市政府“143折子工程”《生活方式疾病综
合防治示范社区》采用本模式对慢性非传染性疾病患者及亚健康人群进行行为干预和健康促进指导；
5、2004年，江苏省为“知己”健康管理模式的物价政策正式下文。
6、知己健康管理模式得到中国疾病控制中心健康教育所首肯，把此作为2006年全国社区健康教育的宣传重点推广。
